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Diabetes mellitus

Es handelt sich um eine Störung im Zuckerstoffwechsel, man unterscheidet verschiedene Diabetestypen (Typ 1, 2 und 3 ). Bei allen kommt es aufgrund einer Erkrankung der Bauchspeicheldrüse zu einer unzureichenden Insulinversorgung. Dies führt zu einem Ansteigen des Blutzuckers. Liegt der Blutzucker über längere Zeit zu hoch, kann es zu Folgeerkrankungen kommen. Deshalb ist es wichtig, eine frühe Diagnose zu stellen und den Blutzucker in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen abzusenken. Zur Behandlung stehen eine Veränderung der Lebensgewohnheiten und Medikamente zur Verfügung.

Diabetes mellitus Typ 1

Nach Angaben des Diabetesinformationsdienstes 2016 sind ca. 0,4 Prozent der Gesamtbevölkerung in Deutschland an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt. Dies entspricht ca. 5 % aller Menschen mit Diabetes mellitus. Die Zahl der neu aufgetretenen Diabetesfälle nimmt stetig zu, die Ursache ist unbekannt. Damit es zu einer Erkrankung kommt, muss eine Erbanlage bestehen. Die Vererbungswahrscheinlichkeit liegt bei 2-7%. Die meisten Patienten erkranken im Kindes- und Jugendalter, prinzipiell ist eine Erkrankung jedoch in jedem Alter möglich. Meist kommt es zu einem schlagartigen Krankheitsbeginn. Der Auslöser für die Krankheit ist unbekannt. Diskutiert werden unter anderem Virusinfektionen. Darüber hinaus zeigt sich ein vermehrtes Auftreten neuer Diabetesfälle in bestimmten Regionen und zu bestimmten Jahreszeiten. Vor Krankheitsbeginn kommt es zu einem Angriff körpereigener Abwehrzellen auf die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse (beta-Zellen), Folge ist deren Untergang. Man spricht hier von einer Autoimmunerkrankung. Die Patienten entwickeln einen vollständigen Insulinmangel. Ohne Zufuhr von Insulin ist kein Überleben möglich. Beweisend für das Vorliegen eines Typ 1-Diabetes ist der Nachweis spezieller Abwehrzellen im Blut (ICA, GAD, IAA, IA2 und andere). Diese sind häufig schon viele Jahre vor Auftreten der Krankheit nachweisbar. Bisherige Studien zur Verhinderung des Typ 1 Diabetes waren erfolglos. Möglicherweise hat Stillen für 4-6 Monate unter Vermeidung von Kuhmilch und Klebereiweiß (Gluten) einen schützenden Effekt.

Diabetes mellitus Typ 2

Stetig wächst die Zahl der Menschen, die an Diabetes mellitus erkranken. Dabei haben circa 95 % einen Diabetes mellitus Typ 2. Nach dem deutschen Diabetesbericht 2017 gibt es derzeit in Deutschland ca. 6,5 Millionen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, dies entspricht ca. 8 % der erwachsenen Bevölkerung. Man geht von einer Dunkelziffer von ca. 2 Millionen Menschen aus. Damit es zu einer Erkrankung kommt, muss eine Erbanlage bestehen. Die Vererbungswahrscheinlichkeit liegt bei 30-50%. Daher ist eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle bei Kindern von Menschen mit Typ 2-Diabetes sehr sinnvoll. Die Krankheit wird zumeist zwischen dem 60. und dem 80. Lebensjahr diagnostiziert. Zunehmend sind jedoch jüngere Menschen, teils sogar bereits Kinder betroffen. Die Feststellung der Krankheit ist häufig ein Zufallsbefund im Rahmen einer Routineuntersuchung. Es gibt einige Faktoren, die die Krankheit begünstigen. Dazu zählen vor allem der häufige Verzehr von „schnellen“ Kohlenhydraten (z. B. Fruchtsäfte, Limonaden, Süßigkeiten) und fettreicher Kost, Übergewicht (vor allem bei der männlichen Form der Fettverteilung - Kugelbauch) und Bewegungsmangel. Grundlagen der Erkrankung sind eine gestörte Insulinabgabe (Insulinsekretion) und eine nachlassende Insulinbildung. Im Verlauf der Erkrankung geht die Insulinbildung stetig zurück, der Bedarf ist größer als das Angebot. Zusätzlich liegt meist ein schlechtes Ansprechen des körpereigenen Insulins vor. Man spricht hier von der Insulinresistenz. Diese wird begünstigt durch die Faktoren fettreiche Kost, Übergewicht und Bewegungsmangel. Darüber hinaus nimmt die Insulinresistenz mit dem Alter zu.

Diabetes mellitus Typ 3

Neben Diabetes mellitus Typ 1 und 2 gibt es noch verschiedene andere Diabetesursachen. Sie werden als Diabetes mellitus Typ 3 bezeichnet. Die häufigste Ursache ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse bei Vorliegen von Gallensteinen oder nach langjährigem Alkoholkonsum.

Diabetesprävention

In wissenschaftlichen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass verschiedene Faktoren die Entwicklung eines Diabetes mellitus begünstigen. Hierzu gehören Diabetes in der Familie, Übergewicht, Bewegungsmangel, erhöhter Blutdruck und erhöhte Blutfette. Um festzustellen, wie hoch Ihr persönliches Risiko ist, lassen Sie einen Zuckerbelastungstest durchführen. Bei auffälligen Ergebnissen erarbeiten wir gemeinsam einen Therapieplan. Dieser umfasst unter anderem:

  • Ernährungsumstellung (kalorien- und fettreduzierte Diät)
  • Gewichtsreduktion von 5-7 % (bei 100 kg Gewicht ca. 5-7 kg)
  • regelmäßiges Muskelausdauertraining (mindestens 30 min. pro Tag bzw. 180 min. pro Woche durch rasches Gehen, Radfahren etc.)

Zusätzlich können Medikamente unterstützend eingesetzt werden.

Je früher die Diagnose erfolgt, desto größer ist der Nutzen nicht medikamentöser Maßnahmen. Liegt bei Ihnen ein Typ 2 Diabetes vor, sollten Sie Ihre Eltern, Geschwister und Kinder testen lassen (Zuckerbelastungstest).

Diabetische Folgeerkrankungen

Eine unzureichende Blutzuckereinstellung, die über Jahre andauert, führt zu Schäden im Bereich von Gefäßen und Nerven. Unterschieden wird hier zwischen kleinen Gefäßen und großen Gefäßen. Schäden an den kleinen Gefäßen nennt man Mikroangiopathie. Betroffen sind Augen, Nieren und Nerven. Schäden an den großen Gefäßen nennt man Makroangiopathie. Betroffen sind Herz, Gehirn, Hauptschlagader, Hals- und Beingefäße.

Die Gefäßschäden unterscheiden sich in Abhängigkeit vom Diabetestyp:

  • Typ 1 Diabetes: vor allem kleine Gefäße, erst nach vielen Jahren können auch die großen Gefäße betroffen sein
  • Typ 2 Diabetes: kleine und große Gefäße

Das vermehrte Auftreten von Gefäßschäden bei Typ 2 Diabetes liegt am häufigen Zusammentreffen von weiteren Risikofaktoren. Hierzu gehören u. a. Übergewicht, hoher Blutdruck und hohe Blutfette. Dies wird auch als metabolisches Syndrom bezeichnet. Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, Gefäßprobleme zu entwickeln. Grundsätzlich haben Menschen mit Typ 2 Diabetes ein 2-4-fach erhöhtes Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall, ein 20-faches Risiko für eine Amputation im Beinbereich. Für den Therapeuten ist es deshalb wichtig, jeden Patient mit Diabetes mellitus regelmäßig auf mögliche Folgeerkrankungen zu untersuchen und diese gegebenenfalls zu behandeln.

Diagnose des Diabetes mellitus

Der Blutzucker wird vom gesunden Körper in sehr engen Grenzen reguliert. Um Störungen im Zuckerhaushalt feststellen zu können, wird weltweit ein standardisierter Zuckerbelastungstest mit 75 g Traubenzuckerlösung (Glucose) durchgeführt. In den letzten 3 Tagen vor der Untersuchung sollten Sie keine Diät machen und ausreichend Kohlenhydrate (mehr als 150 g/Tag z. B. Brot, Nudeln, Reis, Kartoffen, Obst und ähnliches) essen. Darüber hinaus sind große körperliche Anstrengungen zu vermeiden. Am Tag der Untersuchung wird nach mindestens achtstündigem Fasten morgens der Blutzucker bestimmt. Anschließend sollte die Zuckerlösung innerhalb von 5 Minuten getrunken werden. Nach 2 Stunden erfolgt die erneute Blutzuckermessung. Während des Tests müssen Sie ruhig sitzen und dürfen nicht rauchen. Die Ergebnisse zeigen, ob und wo Sie eine Störung im Zuckerhaushalt haben. Hier können entweder der Nüchternwert, der 2-Stundenwert oder beide erhöht sein. Wie Sie unten sehen können, gibt es zwischen gesund und zuckerkrank einen Bereich, der auch behandlungsbedürftig ist. Durch Einleitung einer richtigen Therapie kann so unter Umständen die Zuckerkrankheit vermieden werden.

Werte gemessen in venöser Plasmaglukose:

Normbereich nüchtern kleiner 100 mg/dl, nach 2 h kleiner 140 mg/dl

gestörter Nüchternzucker 100 mg/dl - 125 mg/dl 

gestörte Zuckertoleranz 140 mg/dl - 199 mg/dl nach 2 h 

Diabetes mellitus nüchtern größer/gleich 126 mg/dl,

nach 2 h größer/gleich 200 mg/dl

Gestationsdiabetes

Beim Gestationsdiabetes handelt es sich um eine Zuckertoleranzstörung die erstmals in der Schwangerschaft auftritt. Vor allem im 2. und 3. Teil der Schwangerschaft werden vermehrt blutzuckersteigernde Hormone gebildet, die der blutzuckersenkenden Wirkung des Insulins entgegenwirken. In den meisten Fällen bildet sich ein Gestationsdiabetes nach der Geburt wieder zurück. Im weiteren Verlauf des Lebens besteht aber ein erhöhtes Risiko, an Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken. Die Häufigkeit nimmt weltweit zu und wird bis zu 20 % angegeben. Sie ist abhängig vom Diabetes-Risiko der jeweiligen Bevölkerung sowie von Diagnose- und Bewertungskriterien.

Zur Abklärung eines bestehenden Gestationsdiabetes sollte bei jeder Schwangeren ein Zuckerbelastungstest im venösen Plasma mit 75 g Glucose erfolgen. Der Test wird morgens nüchtern nach mindestens achtstündigem Fasten durchgeführt. Dabei sollte die Schwangere sitzen, nicht rauchen, nicht essen und trinken.

Normwerte:

  • nüchtern unter 92 mg/dl (5,0 mmmol)
  • nach 60 Minuten unter 180 mg/dl (10,0 mmmol)
  • nach 120 Minuten unter 153 mg/dl (8,6 mmmol)

Die Durchführung der Tests wird in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche empfohlen. Eine frühzeitigere Diagnostik sollte bei folgenden Risiken durchgeführt werden

  • Übergewicht (BMI vor der Schwangerschaft über 30 kg/m2)
  • Alter über 35 Jahre
  • Diabetes mellitus bei Eltern oder Geschwistern
  • Gestationsdiabetes in einer vorangegangenen Schwangerschaft
  • vorangegangene Geburt eines Kindes über 4500 g
  • Missbildungen in einer früheren Schwangerschaft
  • vorangegangene unklare Todgeburten eines Kindes
  • habituelle Abortneigung (mehr als 3 Fehlgeburten hintereinander)
  • PCO-Syndrom

Bei unauffälligem Ergebnis ist eine Wiederholung in der 32.-34. Schwangerschaftswoche sinnvoll.

Hyperlipidämie

Erhöhte Blutfette (Hyperlipidämie) machen sich in der Regel nicht bemerkbar. Folgende Faktoren begünstigen die Entwicklung einer Fettstoffwechselstörung: Fettstoffwechselstörung in der Familie, Übergewicht, Bewegungsmangel, ungünstige Ernährung u.a. erhöhter Konsum von tierischen Fetten, Kohlenhydraten und Alkohol. Das gemeinsame Auftreten mit Typ 2 Diabetes mellitus und Bluthochdruck ist häufig. 

Erhöhte Blutfette können zu Schäden an Gefäßen und Organen führen und sind eine der Hauptursachen für Herzinfarkt und Schlaganfall. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ist sinnvoll. Je tiefer das LDL, desto größer der Nutzen (the lower, the better)

Die Werte der Blutfette werden durch eine Laboruntersuchung, morgens, nüchtern ermittelt. Als Zielwerte gelten bei zusätzlichem Vorliegen eines Diabetes mellitus:

  • LDL-Cholesterin kleiner 100 mg/dl ohne Vorliegen von Endorganschäden
  • LDL kleiner 70 oder größer/gleich 50%-ige Absenkung des Ausgangs-LDL bei Vorliegen von Endorganschäden

Therapiepläne zur Behandlung erhöhter Blutfette umfassen im allgemeinen:

  • Ernährungsumstellung (kalorien- und fettreduzierte Diät)
  • Gewichtsreduktion von 5-7 % (bei 100 kg Gewicht ca. 5-7 kg)
  • regelmäßiges Muskelausdauertraining (mindestens 30 min. pro Tag bzw. 180 min. pro Woche durch rasches Gehen, Radfahren etc.)
  • die med. Therapie besteht grundsätzlich in der Gabe von Statinen, bei Unverträglichkeit Ezetimib, bei fehlender Zielwerterreichung Kombination von Statinen und Ezetimib

Hypertonie

Ein erhöhter Blutdruck (Hypertonie) macht sich in der Regel nicht bemerkbar. Symptome können sein vor allem morgendliche Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Schwindel, Ohrensausen, roter Kopf, Nervosität, Herzklopfen, Beklemmungsgefühl über der Brust, Nasenbluten. Bei ca. 90 % der Betroffenen ist die Ursache nicht bekannt. Folgende Faktoren begünstigen die Entwicklung eines hohen Blutdrucks: Bluthochdruck in der Familie, Übergewicht, Bewegungsmangel, Stress, ungünstige Ernährung u.a. erhöhter Konsum von Kochsalz, Alkohol. Das zusätzliche Vorliegen von Diabetes mellitus Typ 2 und Fettstoffwechselstörungen ist häufig. Ein erhöhter Blutdruck kann zu Schäden an Gefäßen und Organen führen und ist eine der Hauptursachen für Herzinfarkt und Schlaganfall. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ist sinnvoll.

Wir ermitteln durch wiederholte Blutdruckmessungen, ob bei Ihnen ein Bluthochdruck vorliegt und führen gegebenenfalls eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durch. Der Blutdruck sollte bei oder unter 140/85 mmHg liegen. Ist dieser bei Ihnen erhöht, erarbeiten wir gemeinsam einen Therapieplan. Dieser umfasst unter anderem

  • Gewichtsreduktion von 5-7 % (bei 100 kg Gewicht ca. 5-7 kg)
  • regelmäßiges Muskelausdauertraining (mindestens 30 min. pro Tag bzw. 180 min. pro Woche durch rasches Gehen, Radfahren etc.)
  • med. Therapie

Hypo- und Hyperthyreose

Störungen der Schilddrüsenfunktion treten häufig gemeinsam mit einem Diabetes mellitus auf. Hierbei muss man zwischen einer Unterfunktion (Hypothyreose) und einer Überfunktion (Hyperthyreose) unterscheiden. Eine häufiger auftretende Unterfunktion der Schilddrüse kann sich u.a. bemerkbar machen durch Müdigkeit, Gewichtszunahme und Kälteempfindlichkeit. Die Überfunktion hingegen führt häufig zu Schweißausbrüchen, Herzrasen, Nervosität und Gewichtsabnahme.

Die Diagnose wird gestellt durch eine Laboruntersuchung und einen Ultraschall der Schilddrüse. Evtl. ist eine weiterführende Szintigraphie notwendig. Hierbei handelt es sich um eine Aktivitätsmessung der Schilddrüse, die von Radiologen durchgeführt wird.

Als Therapiemöglichkeiten kommen Medikamente, Operation oder Radiojodtherapie in Frage.

Wir ermitteln durch Laboruntersuchungen, ob bei Ihnen eine Funktionsstörung der Schilddrüse vorliegt und führen gegebenenfalls eine Schilddrüsensonographie durch. In Abhängigkeit von den Befunden wird über das weitere Vorgehen entschieden.

Messung des Zuckers in Blut oder Gewebe

Während die Diagnose des Diabetes mellitus nur im Blut gestellt werden kann, lässt sich die Therapie nach Messung des Zuckers im Blut oder Gewebe anpassen. Die Messung des Blutzuckers erfolgt nach Empfehlung des Therapeuten zu bestimmten Zeitpunkten. Sie empfiehlt sich bei Fehlen einer medikamentösen Therapie, dem Einsatz von Tabletten oder GLP-1-Analoga oder der 1x täglichen Gabe eines Verzögerungsinsulins. Die Messung des Gewebszuckers erfolgt kontinuierlich. Dabei gibt es grundsätzlich 2 verschieden Messmöglichkeiten.

  • Flash-Glukose-Messung (FreeStyleLibre), hier muss der jeweilige Wert aktiv vom Patienten gescannt werden. Um eine kontinuierliche Darstellung der Werte zu bekommen, muss mindestens alle 8 Stunden gescannt werden, eine Kalibrierung durch Blutzuckermessungen ist nicht erforderlich. Es handelt sich bisher um keine Kassenleistung, über die Kostenübernahme in Bayern entscheidet die jeweilige Krankenkasse.
  •  real-time-CGM, hier kommuniziert das Messsystem kontinuierlich mit dem Empfänger, ein Scannen ist nicht erforderlich. Bei Unter- oder Überschreiten der eingegebenen, individuellen Grenzwerte sendet das System einen Alarm, die Kommunikation mit einer Insulinpumpe ist bei manchen Systemen möglich, so dass die Insulinversorgung bei Gefahr der Unterzuckerung unterbrochen wird. Die 2x tägliche Kalibrierung durch Messung des Blutzuckers ist in der Regel erforderlich. Nach Antrag und Genehmigung ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse in Bayern möglich. 

Therapie des Diabetes mellitus Typ 1

Seit Publikation des "diabetes complication control trial" (DCCT, 1993) stehen zur Behandlung des Typ 1 Diabetes mellitus nur noch zwei Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:
Die intensiviert konventionelle Therapie (ICT) oder die Insulinpumpentherapie (kontinuierliche subcutane Insulininfusion, CSII). Studien belegen, dass mit beiden Therapiearten eine vergleichbar gute Einstellung des Diabetes möglich ist. Die oben erwähnte DCCT untersuchte den Einfluss einer konventionellen Therapie (CT, 2-Spritzen) bzw. einer intensiviert konventionellen Therapie (ICT, 4-Spritzen) bei neu erkrankten Typ 1-Diabetikern auf Qualität der Stoffwechselregulation und Entwicklung diabetischer Folgeschäden: es zeigte sich eine deutliche Überlegenheit der ICT!

ICT - Intensiviert konventionelle Therapie

Die ICT beinhaltet zwei verschiedene Insulintypen, ein Verzögerungsinsulin zur Abdeckung des Grundbedarfs und ein schnell wirksames Insulin zur Abdeckung der Mahlzeiten. Das Insulin wird heutzutage in der Regel mit Hilfe einer Spritzhilfe (Pen) in das Unterhautfettgewebe gespritzt. Als Spritzareale werden Bauch und Oberschenkel empfohlen. Mittlerweile ist die ICT die Standardtherapie des Diabetes mellitus Typ 1.

CSII - Kontunierliche subcutane Insulininfusion (Insulimpumpentherapie)

Die CSII beinhaltet ausschließlich ein schnell wirksames Insulin. Hiermit können Grundbedarf und Mahlzeiten abgedeckt werden. Die Insulinampulle wird in die Pumpe eingesetzt. Hiermit verbunden wird ein Plastikschlauch mit einer Nadel am Ende (Katheter), die in das Unterhautfettgewebe gestochen wird. Alternative ist eine schlauchlose, sogenannte Patch-Pumpe, die auf die Haut aufgeklebt wird und direkt das Insulin ins Gewebe abgibt. Ein Motor in der Pumpe ermöglicht eine kontinuierliche Insulinabgabe, die Mengenabgabe pro Zeiteinheit kann in der Pumpe programmiert werden (Basalrate). Vor dem Essen von Kohlendraten kann auf Knopfdruck eine bestimmte Menge an Insulin abgerufen werden (Bolus). Die CSII kann nach einem Gutachten des behandelnden Diabetologen bei den Krankenkassen beantragt werden.

  • Vorteile
    • Beste Nachahmung der natürlichen Insulinversorgung
    • Keine Insulinlücken
    • Größere Flexibilität (Essenszeiten, Sport, Zeitverschiebung)
    • Keine mehrmals täglichen Injektionen
    • direkte Kommunikation bei gleichzeitiger Verwendung mit dem rtCGM
  • Nachteile:
    • Größere Gefahr der Stoffwechselentgleisung durch fehlendes Verzögerungsinsulin
    • Gefühlte und sichtbare Abhängigkeit von der Pumpe
    • Dauerhafter Fremdkörper im Unterhautfettgewebe
    • Erhöhte Infektionsgefahr im Einstichbereich (Abzessbildung)
    • Allergische Reaktionen auf Katheter oder Pflaster
    • Technisches Versagen der Pumpe
    • Anspruchsvolles Management und Fehlermanagement
  • Voraussetzungen:
    • Eine Pumpentherapie ist anspruchsvoll, konstenintensiv und setzt ein gewisses technisches Grundverständnis voraus. So müssen Sie mindestens 4x täglich Ihren Blutzucker messen und dokumentieren. Der regelmäßige Kontakt mit einem spezialisierten Zentrum ist ein Muss. Voraussetzung ist die Teilnahme an einer individuellen Schulung im Umgang mit Therapie und Fehlermanagement.
    • Grundsätzlich wird die Um- bzw. Einstellung auf eine Pumpentherapie von den Krankenkassen nur genehmigt, wenn mit dieser eine Verbesserung der bestehenden Glukoseeinstellung nachgewiesen werden kann.

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Grundlage der Behandlung ist stets eine Veränderung der Lebensgewohnheiten.

Dazu gehören: 

  • Ernährungsumstellung, Vermeidung von schnellen Kohlenhydraten, fettreicher Kost und Zwischen- und Spätmahlzeiten, bewährt haben sich nur 3 kohlenhydrathaltige Mahlzeiten/Tag mit einem Abstand von mindestens 5 Stunden, dabei sollte die letzte Mahlzeit mindestens 3 Stunden vor dem Schlafengehen gegessen werden.
  • Gewichtsreduktion 
  • regelmäßiges Ausdauertraining (möglichst 3 wöchentlich mind. 180 Minuten)

Bei Nichterreichen der individuellen Zielwerte des Zuckers, kommen Medikamente zum Einsatz. Hier stehen Tabletten, GLP-1-Analoga und oder Insulin zur Verfügung. 

Therapie des Diabetes mellitus Typ 3

Die Therapiemöglichkeiten entsprechen im Wesentlichen denen des Diabetes mellitus Typ 2.

Therapie des Gestationsdiabetes

Die Therapie des Gestationsdiabetes beinhaltet zunächst eine Ernährungsumstellung, schnelle Kohlenhydrate sollten in jedem Fall vermieden werden, regelmäßige Bewegung ist wichtig. Die individuellen Zielwerte des Zuckers richten sich nach der kindlichen Entwicklung des Bauchumfangs. Eine enge Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen ist deshalb erforderlich. Bei Nichterreichen der Zielwerte wird Insulin eingesetzt.